ভূমি বিষয়ক ফরম
খাস কৃষি জমি বন্দোবস্ত পাওয়ার দরখাস্ত
(১২ইমে, ১৯৯৭খ্রীঃতারিখেরগেজেটেপ্রকাশিতনীতিমালামোতাবেক)
১।(ক) দরখাস্তকারীকোনশ্রেণীরভূমিহীন(প্রযোজ্যক্ষেত্রে/ ক্ষেত্রসমূহেচিহ্নদিন)।
(১) দুঃস্থমুক্তিযোদ্ধাপরিবার।
(২) নদীভাঙ্গাপরিবার
(৩) সক্ষমপুত্রসহবিধবাবাস্বামীপরিত্যক্তাপরিবার।
(৪) কৃষিজমিনাইওবাস্তবাটিহীনপরিবার।
(৫) অনধিক০.১০একরবসতবাটিআছেকিন্তুকৃষিনাইএমনকৃষিনির্ভরপরিবার।
(৬) অধিগ্রহনেরফলেভূমিহীনহইয়াপড়িয়াছেএমনপরিবার।
(খ) ভূমমীহীনশ্রেণীরস্বপক্ষেদাখিলকৃতকাগজপত্রঃ
(১) যথাযথকতৃপক্ষকতৃকপ্রদত্তসনদপত্র।
(২) ইউনিয়নচেয়ারম্যান/পৌরচেয়ারম্যান/ওয়ার্ডকমিশনারেরসনদপত্র।
(৩) অন্যান্য।
২।দরখাস্তকারীরপরিবারপ্রধানেরনাম : ....................................................।বয়সঃ................
৩।দরখাস্তকারীরপিতা/ স্বামীরনাম : ................................................।জীবিত/ মৃত...........
৪।দরখাস্তকারীরজন্মস্থান/ ঠিকানা : গ্রামঃ........................................................................
ইউনিয়নঃ..................................................................
উপজেলাঃ.................................................................
জেলাঃ.....................................................................
৫।পরিবারপ্রধানেরস্ত্রী/ স্বামীরনাম ঃ ................................................।বয়স...................
৬।দরখাস্তকারীরপরিবারেরসদস্যেরনামঃ
ক্রমিকনং |
নাম |
বয়স |
সম্পর্ক |
কিকরেন |
মন্তব্য |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
৭।দরখাস্তকারীরনিজেরবসতবাটিরবিবরণ ঃ........................................................................
৮।নিজেরবসতবাটিনাথাকিলেপরিবারযেখানে
বাসকরেউহারবিবরণ(বর্তমানঠিকানা) ঃ.......................................................................
৯।দরখাস্তকারীঅথবাতাহারপিতা/ মাতাপূর্বে
কেনাখাসজমিপাইয়াথাকিলেউহারবিবরণ ঃ.......................................................................
১০।খাসজমিরজন্যকোনজায়গায়দরখাস্ত
করিলেউহারবিবরণ ঃ.......................................................................
১১।নদীভাঙ্গাপরিবারহইলেকবেকোথায়কিভাবে
নদীভাঙ্গিয়াছিলএবংসেইজায়গায়কোনদলিল
দস্তাবেজথাকিলেউহারবিবরণ ঃ.......................................................................
১২।পরিবারেরকেহশহীদবাপঙ্গুমুক্তিযোদ্ধাহইলে
তাহারবিস্তারিতপরিচয়ওশহীদকিংবাপঙ্গু
হইবারবিবরণওপ্রমান( প্রয়োজনেপৃথক
কাগজব্যবহারকরিতেহইবে ঃ.......................................................................
১৩।দরখাস্তকারীরদখলেকোনখাসজমিজায়গাথাকিলে
উহারবিবরণকবেহইতেকিভাবেদখলেআছেনএবং
জমিরবর্তমানঅবস্থাকিতাহাজানাইতেহইবে।
( প্রয়োজনেপৃথককাগজব্যবহারকরিতেহইবে) ঃ...................................................................
১৪।দরখাস্তকারীকোনবিশেষখাসজমিপাইতেচাহিলে
তাহারকারনওবিবরণ ঃ..................................................................
১৫।প্রার্থীরজায়গাবন্দোবস্তদেওয়াসম্ভবনাহইলে
অন্যকোনএলাকাহইতেজমিচাহেন।(ক্রমানুসারে
২/৩টিমৌজারনামউল্লেখকরিতেহইবে) ঃ..................................................................
১৬।দরখাস্তকারীসম্পর্কেভালজানেনএমনদুই
জনগণ্যমান্যলোকেরনামওঠিকাণা ঃ...................................................................
শপথনামাঃ
আমি.............................................................. পিতা/স্বামীঃ........................................................... শপথকরিয়াবলিতেছিযে,
আমারসম্পর্কেউপরোক্তবিবরণআমিপড়িয়াছিঅথবাআমাকেপড়িয়াশুনানোহইয়াছে।প্রদত্তবিবরণআমারজ্ঞানওবিশ্বাসমতেসত্য।উক্তবিবরণেরকোনঅংশ, ভবিষ্যতেরযেকোনসময়েমিথ্যাপ্রমাণিতহইলেআমাকেপ্রদত্তবন্দোবস্তকৃতজমিবিনাওজরেসরকারেরবরাবরেবাজেয়াপ্তহইবেএবংআমিবাআমারওয়ারিশানউহারবিরোদ্ধেকোনপ্রকারআইনতঃদাবীদাওয়াকরিতেপারিবেনা।করিলেওকোনআদালতেগ্রহনযোগ্যহবেনা।আমিশপথপূর্বকআরওবলিতেছিযে, আমারএবংআমারস্ত্রীর/ স্বামীরনামেখাসজমিবন্দোবস্তদেওয়াহইলেউহাআমরানিজেচাষাবাদকরিব।বর্গাদারদিয়েকোনভাবেচাষকরিবনাএবংহস্তান্তরকরিবনা।আমিদরখাস্তেরসকলমর্মজানিয়াশুনিয়াএবংবুঝিয়াজ্ঞানেসইকরিলাম/ টিপসইদিলাম।
দরখাস্তকারীরসই/ টিপসই
সনাক্তকারীরসই/ টিপসই
দরখাস্তফরমপূরণকারীরনাম ঃ...........................................................
দরখাস্তপূরণকারীরপিতা/স্বামীরনামঃ........................................................................................
পদবী ঃ........................................................................................
ঠিকানা ঃ........................................................................................
সংশ্লিষ্টভূমিরাজস্বঅফিসপূরণকরিবে
১।দরখাস্তপ্রাপ্তিরতারিখ:.................................................................... সময়: .........................
প্রাপ্তিরক্রমিক: .........................................................................
প্রদত্তরশিদেরক্রমিকনম্বর: ...............................................................
ভূমিরাজস্বঅফিসেরসহকারীরস্বাক্ষর রাজস্বকর্মকর্তারস্বাক্ষর
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস